附件1：淮北市科技企業(yè)孵化器認定申  報  書

孵化器名稱：                         

場所地址：                           

運營主體：       （蓋章）            

申報日期：                           

二○二一年   月

淮北市科技企業(yè)孵化器認定申報材料目錄

一、申報材料真實性聲明

二、孵化器基本情況

（一）淮北市科技企業(yè)孵化器認定申報表

（二）科技企業(yè)孵化器情況介紹

1.孵化器概述；

2.孵化器的運行機制和服務模式介紹，以及孵化器（包括有合作的中介服務機構）為在孵企業(yè)提供的服務內(nèi)容介紹；

3.孵化器取得的成果（含高新技術企業(yè)培育及知識產(chǎn)權的產(chǎn)出），并列舉企業(yè)成功孵化案例；

4.孵化器在品牌和文化建設、畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作；

5.當?shù)卣坝嘘P部門在政策、資金、環(huán)境等方面對孵化器建設的支持；

6.孵化器發(fā)展中存在的問題；

7.孵化器下階段發(fā)展思路、目標和任務。

三、證明材料

1.孵化器的法人代碼證書（或營業(yè)執(zhí)照）復印件；

2.孵化器現(xiàn)有孵化場地情況表（表1）及附件；

3.孵化器管理人員名單（表2）及附件；

4.孵化器在孵企業(yè)情況匯總表（表3）及附件；

5.在孵企業(yè)獲得知識產(chǎn)權一覽表（表4）及附件；

6.孵化器畢業(yè)企業(yè)情況匯總表（表5）及附件；

7.孵化器孵化資金設立情況表（表6）及附件；

8.聘請創(chuàng)業(yè)導師及開展活動情況（表7）及附件；

9.當?shù)卣嘘P對科技企業(yè)孵化器及在孵企業(yè)的優(yōu)惠政策；

10.孵化器與合作的中介服務機構（包括法律事務所、會計事務所咨詢機構和風險投資機構等金融機構）簽署的為在孵企業(yè)服務的合作協(xié)議復印件；

11.其他有關文件、證明；

12.如申報專業(yè)孵化器，在孵企業(yè)行業(yè)聚集度需達到70%以上，并附專業(yè)技術服務平臺設備清單及用途。

申報材料真實性聲明

我單位聲明：本次申報淮北市科技企業(yè)孵化器認定所提交的申報材料均真實、合法。如有不實之處，愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。

特此聲明！

單位法定代表人（簽字）               單位（蓋章）

年   月   日

淮北市科技企業(yè)孵化器認定申報表

表1

科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有孵化場地情況表

科技企業(yè)孵化器名稱：                                                               

備注：需提供科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有孵化場地產(chǎn)權證明復印件；受托管理的孵化場地請?zhí)峁Ψ疆a(chǎn)權證明復印件并提供雙方協(xié)議證明復印件，租賃孵化場地請?zhí)峁┳赓U合同復印件（包括房屋產(chǎn)權證及附圖）。

表2

科技企業(yè)孵化器管理人員名單

科技企業(yè)孵化器名稱：

備注：需提供孵化器管理人員學歷證書復印件，接受孵化器專業(yè)培訓人員培訓證書復印件。

表3

科技企業(yè)孵化器在孵企業(yè)情況匯總表

科技企業(yè)孵化器名稱：

備注：1.需提供在孵企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照副本復印件、孵化協(xié)議復印件；

      2.技術領域按《國家重點支持的高新技術領域》填寫一級目錄。

表4

在孵企業(yè)獲得知識產(chǎn)權一覽表

科技企業(yè)孵化器名稱：

備注：知識產(chǎn)權類別包括：發(fā)明專利、實用新型專利、外觀設計專利、計算機軟件著作權等。

表5

科技企業(yè)孵化器畢業(yè)企業(yè)情況匯總表

科技企業(yè)孵化器名稱：

備注：1.需提供畢業(yè)企業(yè)證書復印件；

2.技術領域按《國家重點支持的高新技術領域》填寫一級目錄。